（2021年4月20日經(jīng)事故調(diào)查組全體調(diào)查人員審議通過）
2021年3月9日15時19分，位于鶴山市桃源鎮(zhèn)的廣東龍零鋼管制造有限公司發(fā)生一起物體打擊致1人死亡的生產(chǎn)安全事故,。
接到事故報告后,，市應急管理局、市公安局,、桃源鎮(zhèn)人民政府分別組織工作人員到事故發(fā)生單位了解詳細情況,，并迅速核實情況后通過電話、傳真和網(wǎng)絡直報系統(tǒng),，層級報告事故信息,。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）的有關規(guī)定,，2021年3月10日，鶴山市人民政府成立了由市應急管理局,、市公安局,、市總工會、市市場監(jiān)督管理局,、桃源鎮(zhèn)人民政府聯(lián)合組成的事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作,。
事故發(fā)生后，桃源鎮(zhèn)人民政府組織人社,、維穩(wěn),、司法等部門成立的事故工作組，協(xié)調(diào)處理死者家屬與事故責任方的賠償問題,，3月11日,，雙方就事故賠償達成統(tǒng)一協(xié)議，賠付160萬元并簽訂《人民調(diào)解協(xié)議書》,。
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察,、調(diào)查取證、深入分析,，查清了事故經(jīng)過,，查明了原因，認定了事故性質(zhì),，分清了事故責任,，并提出了對有關責任人的處理意見和防范措施建議。現(xiàn)將有關情況報告如下：
一,、基本情況
（一）事故概況
事故發(fā)生時間：2021年3月9日15時19分
事故發(fā)生地點：廣東龍零鋼管制造有限公司1號車間
事故發(fā)生單位：廣東龍零鋼管制造有限公司
事故類別：物體打擊
事故傷亡情況：事故造成現(xiàn)場1名作業(yè)人員死亡
事故直接經(jīng)濟損失：約180萬元人民幣
（二）事故單位和有關人員概況
廣東龍零鋼管制造有限公司（以下簡稱龍零公司）,，有限責任公司，法定代表人：馬占輝,，地址：廣東省江門市鶴山市桃源鎮(zhèn)中心宿坳村123號B座,，統(tǒng)一社會信用代碼：91440784MA54WMEA5Y，成立日期：2020年6月24日,，經(jīng)營范圍：生產(chǎn),、加工、銷售：鋼材,、鋼管,、鋼管制品及配件；貨物或技術(shù)進出口,。
武明騰,，男，漢族,，龍零公司總經(jīng)理,，公司的主要負責人負責公司日常經(jīng)營活動,，受龍零公司委托處理該起事故。
王洪泉,，男,，漢族，龍零公司廠長,、安全管理人員,。
陳明友，男,，漢族,，龍零公司員工，此次吊裝作業(yè)的橋式起重機操作員,，事故中死者,。
（三）涉事設備概況
贛FO8125重型半掛牽引車，駕駛?cè)耍横”?，所有人：江西省撫州市南城縣廣達汽車運輸有限公司,，車輛識別代號：LFWSRXRJ9D1E13741，發(fā)動機號碼：52224326,，核定載質(zhì)量：39005kg,，強制報廢期止：2028年6月8日，掛車號碼：贛C76B6掛,。通過現(xiàn)場勘查,，掛車長12.99米，寬2.5米,，面板離地高1.34米,；掛車面板兩邊各有支護插樁孔6個，每邊各插有3根金屬插樁（用作支護貨物）,，每根插樁長2.18米,，寬0.1米，相鄰插樁之間距離是4.2米,，事故現(xiàn)場掛車面板兩邊所插的6根金屬插樁均已彎折,。
（四）事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
2021年3月9日14時許,，岑健彬駕駛的重型半掛牽引車（車牌號碼：贛FO8125）到達龍零公司并停在1車間的指定上貨位置,，雙方約定，整個吊裝貨物過程由龍零公司負責,，司機岑健彬不參與貨物裝載,。
14時30分許，龍零公司橋式起重機操作員陳明友,、雜工徐開泰利用橋式起重機開始吊裝鋼管,，陳明友負責遙控橋式起重機,，徐開泰輔助將起重機掛鉤掛在鋼管上，把鋼管（直徑529毫米,、長度12米,、重約1噸）吊裝到贛FO8125重型半掛牽引車上。
15時15分,，貨物裝載完畢,，此時贛FO8125重型半掛牽引車共裝載21根鋼管，分6層堆放,，第1層到第5層每層各4根,，最頂上的第6層1根。
15時19分,，贛FO8125重型半掛牽引車上兩側(cè)金屬插樁彎折,，裝載的鋼管發(fā)生滾落，壓倒正從掛車右側(cè)經(jīng)過的陳明友,。
15時41分,，龍零公司車間員工發(fā)現(xiàn)陳明友被壓在滾落的鋼管底下，立即電話通知王洪泉并撥打110報警電話和120急救電話,，隨后組織員工操作橋式起重機吊開壓在陳明友身上的鋼管實施救援,。
16時許，120醫(yī)務人員到達事故現(xiàn)場,，通過現(xiàn)場檢查確認陳明友已當場死亡,。
三、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因
龍零公司吊裝作業(yè)過程貨物堆放不穩(wěn),，同時擺放防護措施不足,，支護插樁受力過大，造成插樁彎折,。
陳明友安全意識淡薄,，在不確定貨車上鋼管是否堆放牢固的情況下從貨車右側(cè)經(jīng)過，致使自身處于危險環(huán)境,。
（二）間接原因
龍零公司沒有制定吊裝作業(yè)方案,，未制定裝卸貨物作業(yè)制度，未落實吊裝作業(yè)現(xiàn)場的指揮及安全監(jiān)管,，未落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,，未建立完善的安全生產(chǎn)管理制度，未落實對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓,，未嚴格落實安全生產(chǎn)隱患排查治理制度,，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定，廣東龍零鋼管制造有限公司“3?9”物體打擊事故是一起因安全管理不到位,、員工教育培訓不落實導致的一般生產(chǎn)安全責任事故,。
四、事故責任認定以及對事故責任者的處理建議
為吸取事故教訓,，教育,、懲戒有關責任單位和人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》,、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院第493號令）,、《廣東省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)的相關規(guī)定，事故調(diào)查組對廣東龍零鋼管制造有限公司“3?9”物體打擊一般事故的責任認定及對有關責任單位和人員的處理建議如下：
（一）廣東龍零鋼管制造有限公司
未落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,，未完善本單位安全生產(chǎn)責任制,，未按照規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未落實事故隱患排查治理措施,，對此次事故的發(fā)生負有主要責任,，建議市應急管理局依法給予廣東龍零鋼管制造有限公司行政處罰。
（二）陳明友
作為吊裝作業(yè)的操作員,，安全意識淡薄,，吊裝貨物后未確定貨車貨物堆放是否穩(wěn)固的情況下從貨車右側(cè)經(jīng)過，使自身處在一個不安全的環(huán)境下,，對此次事故的發(fā)生負有次要責任,，鑒于陳明友在此次事故中已經(jīng)死亡，建議不予追究責任,。
（三）武明騰
作為企業(yè)的主要負責人,，未建立本單位完善的安全生產(chǎn)責任制，未組織實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓工作,，未落實事故隱患排查治理工作,，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對此次事故的發(fā)生負有管理責任,，建議市應急管理局依法給予武明騰行政處罰,。
（四）王洪泉
作為企業(yè)的安全管理人員，未落實吊裝作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管,，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,，安全生產(chǎn)工作不扎實，安全生產(chǎn)管理工作不到位,，對本次事故負有管理責任,，建議龍零公司按照企業(yè)內(nèi)部管理制度對其給予處分，并將處分情況報市應急管理局附案,。
五,、事故防范和整改措施建議
1,、廣東龍零鋼管制造有限公司要深刻吸取本次事故教訓,迅速建立完善的安全生產(chǎn)責任制度,，落實安全生產(chǎn)主體責任,，落實對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓，落實事故隱患排查措施,，嚴格根據(jù)工程實際情況制定作業(yè)方案,，及時排除作業(yè)過程的安全隱患，落實事故防范措施,。
2,、各鎮(zhèn)（街）應吸取本次事故教訓，迅速將本次事故情況向轄區(qū)內(nèi)企業(yè)通報,。各企業(yè)要迅速組織開展員工會議,，通報事故情況，同時要深刻吸取事故教訓,，認真開展自查自糾工作,，嚴格落實吊裝作業(yè)管理，堅決杜絕違章指揮,、違規(guī)作業(yè)行為,，認真履行企業(yè)主體責任，采取有效措施消除安全隱患,。
3,、各負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門應督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，強化安全教育培訓,，提升各類人員安全管理素質(zhì),，加強企業(yè)主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員的教育培訓工作，加大培訓,、考核力度,，提升安全管理能力水平；督促企業(yè)加強職工安全教育和培訓工作,，強化職工安全生產(chǎn)意識,，提升職工專業(yè)技術(shù)水平，杜絕“三違”行為,；同時要強化應急管理,，督促企業(yè)編制好應急預案，加強應急演練,，并按照要求進行評估,，不斷改進和完善應急預案。
廣東龍零鋼管制造有限公司“3?9”
物體打擊一般事故調(diào)查組
2021年4月20日
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