（2020年11月3日經(jīng)事故調(diào)查組全體調(diào)查人員審議通過）
2020年9月10日11時(shí)20分許,，鶴山市活力科技發(fā)展有限公司鋼結(jié)構(gòu)施工現(xiàn)場在鋼梁卸車過程中發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡。
9月14日上午8時(shí),，市應(yīng)急局接到事故信息后，立即派員趕赴現(xiàn)場,，核實(shí)情況后通過電話,、傳真和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，層級報(bào)告事故信息,。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）的有關(guān)規(guī)定,，2020年9月14日,，鶴山市人民政府成立了由市應(yīng)急管理局、市公安局,、市總工會,、市市場監(jiān)督管理局、市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局,、鶴城鎮(zhèn)政府聯(lián)合組成的鶴山市活力科技發(fā)展有限公司“9·10”物體打擊一般事故調(diào)查組,，并聘請了廣東勞安職業(yè)安全事務(wù)有限公司、中土集團(tuán)南方建設(shè)發(fā)展有限公司,、江門市安全生產(chǎn)管理協(xié)會的5名工程技術(shù)專家參與現(xiàn)場勘察,、事故調(diào)查等工作。
9月15日,，經(jīng)鶴城鎮(zhèn)人民政府組織人社,、維穩(wěn)、司法等部門成立的事故工作組進(jìn)行調(diào)解,，賠付事項(xiàng)達(dá)成一致意見,，并簽訂《人民調(diào)解協(xié)議書》，賠付款項(xiàng)已全部給付死者家屬,。
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察,、調(diào)查取證、深入分析,，查清了事故經(jīng)過,，查明了原因，認(rèn)定了事故性質(zhì),，分清了事故責(zé)任,，并提出了對有關(guān)責(zé)任人的處理意見和防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一,、基本情況
（一）建設(shè)項(xiàng)目概況
工程名稱：鶴山市活力A/B/C棟廠房鋼結(jié)構(gòu)安裝工程,。
工程地點(diǎn)：鶴山市鶴城鎮(zhèn)南中村委會竹仔排活力廠區(qū)。
工程面積：25960.08平方米,。
工程內(nèi)容：（1）預(yù)埋件定位,、柱梁、行條瓦,、天面氣流,、夾層、水槽,、巖棉夾心,、彩瓦、樓承釘,、樓承板,、四周山墻封邊,、樓梯、所有鋼結(jié)構(gòu)安裝等工程,。材料下車,、轉(zhuǎn)運(yùn)、吊車費(fèi),、人工費(fèi),、保險(xiǎn)費(fèi)、生活費(fèi),、（不含吊車梁費(fèi)用,、鋼構(gòu)材料、夾層鋼筋安裝水泥鋪設(shè),、門窗,、排山費(fèi)、安全措施費(fèi),、第三方檢測費(fèi)用）保質(zhì)量,、保安全、保工期,、保管好運(yùn)到工地的材料不丟失不損失。（2）成品的保護(hù),，現(xiàn)場文明施工,，構(gòu)件安裝前的清洗，安裝后的焊渣清理,、打磨,、補(bǔ)漆。
2020年1月15日,，鶴山市活力科技發(fā)展有限公司與廣州市廣州工程建設(shè)監(jiān)理有限公司簽訂工程建設(shè)監(jiān)理合同,。
2020年4月10日，鶴山市活力科技發(fā)展有限公司（以下簡稱活力公司）與鶴山市江逸建筑工程有限公司簽訂建設(shè)工程施工合同,。
2020年6月6日,，鶴山市活力科技發(fā)展有限公司與廣東鼎力鋼構(gòu)有限公司（以下簡稱鼎力公司）簽訂鋼結(jié)構(gòu)加工工程合同。
2020年7月10日,，鶴山市活力科技發(fā)展有限公司與廣東安進(jìn)鋼結(jié)構(gòu)建筑工程有限公司（以下簡稱安進(jìn)公司）簽訂鋼結(jié)構(gòu)安裝工程合同,，約定鋼結(jié)構(gòu)材料運(yùn)送到活力公司建筑工地后，由安進(jìn)公司負(fù)責(zé)吊卸和安裝,。
二,、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2020年9月8日，安進(jìn)公司經(jīng)與鼎力公司協(xié)商由安進(jìn)公司自提鋼梁,，當(dāng)日,，安進(jìn)公司在“貨車幫”平臺發(fā)布一宗把鋼梁從鼎力公司運(yùn)往活力公司的業(yè)務(wù),。
2020年9月8日下午13時(shí)許，貨車司機(jī)李紅陽從“貨車幫”平臺承接此次運(yùn)輸業(yè)務(wù),，并與安進(jìn)公司約定了使用兩輛貨車進(jìn)行運(yùn)輸,，后李紅陽聯(lián)系了袁猛駕駛其車輛參與運(yùn)輸，運(yùn)輸車輛情況：1,、車牌豫RM2000,，司機(jī)：李紅陽；2,、車牌豫RH0076,，司機(jī)：袁猛。
2020年9月10日11時(shí)許,，平板車司機(jī)袁猛（死者）駕駛豫RH0076平板車從鼎力公司裝載鋼梁材料運(yùn)送到活力公司鋼結(jié)構(gòu)施工現(xiàn)場,，鋼梁分三層堆放，除疊放的三層鋼梁外,，另在平板車右側(cè)廂面用前后兩根枕木墊放并經(jīng)鋼繩和綁帶固定了一根長約10.7米,、寬80厘米、高25厘米,、重約1.6噸的鋼梁,。鋼梁運(yùn)到指定地點(diǎn)后交由安進(jìn)公司進(jìn)行現(xiàn)場卸貨作業(yè)。安進(jìn)公司雇傭了江門市海建起重服務(wù)有限公司的汽車吊及司機(jī),，但雙方?jīng)]有簽訂合同,，沒有明確各自的安全責(zé)任，吊卸仍由安進(jìn)公司進(jìn)行,。
2020年9月10日11時(shí)20分,，在吊卸作業(yè)中，當(dāng)長臂吊機(jī)將平板車最上一層的鋼梁吊離時(shí),，平板車司機(jī)袁猛自行到平板車右側(cè)解開用于固定鋼梁的鋼繩和綁帶,，當(dāng)解開最后一條綁帶后，放于貨車右側(cè)廂面的上述一根鋼梁發(fā)生滑落,，砸中袁猛頭部,，造成袁猛當(dāng)場死亡。
（二）救援情況
施工現(xiàn)場作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)情況后,，馬上撥打110,、120電話并通知管理人員，經(jīng)鶴城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員到場確認(rèn)司機(jī)袁猛已失去生命特征,，經(jīng)法醫(yī)和刑警技術(shù)部門勘驗(yàn)排除他殺,。
（三）事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失
1、事故造成的死亡人員如下：袁猛,，男,，1976年7月15日出生,，河南省南召縣人。
2,、事故直接經(jīng)濟(jì)損失約158萬元,。
三、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因
1,、廣東安進(jìn)鋼結(jié)構(gòu)建筑工程有限公司負(fù)責(zé)吊裝現(xiàn)場的作業(yè)管理,，在現(xiàn)場進(jìn)行吊裝作業(yè)前未制定現(xiàn)場吊裝作業(yè)方案，未設(shè)置安全警戒區(qū)域及安全警示標(biāo)志,，未配備專職安全員,，現(xiàn)場指揮員及司索工未持證上崗，吊卸作業(yè)過程中重物下方違規(guī)站人,，在施工現(xiàn)場混亂地組織危險(xiǎn)性較大的鋼構(gòu)件起重吊裝作業(yè),。
2、事故死者袁猛安全意識淡薄,，違規(guī)進(jìn)入吊裝區(qū)域,，在未確定鋼構(gòu)件是否穩(wěn)固的情況下，拆解用于固定鋼構(gòu)件的捆帶,。
（二）間接原因：
1,、廣東鼎力鋼構(gòu)有限公司對吊卸可能存在的安全隱患沒有向作業(yè)人員交底。
2,、鶴山市江逸建筑工程有限公司作為工程的總包方,，在事故現(xiàn)場未安排現(xiàn)場監(jiān)管人員，安全監(jiān)管缺失,。
3,、鶴山市活力科技發(fā)展有限公司作為建筑工程的建設(shè)方,，違規(guī)將鋼結(jié)構(gòu)施工工程發(fā)包給廣東安進(jìn)鋼結(jié)構(gòu)建筑工程有限公司,，造成安全管理混亂、安全責(zé)任不清,。
4,、廣州市廣州工程建設(shè)監(jiān)理有限公司與鶴山市活力科技發(fā)展有限公司簽訂監(jiān)理合同，吊卸作業(yè)時(shí)現(xiàn)場監(jiān)理人員未在作業(yè)現(xiàn)場旁站,，沒有落實(shí)監(jiān)理職責(zé),。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，鶴山市活力科技發(fā)展有限公司“9?10”物體打擊傷害事故是一起因安全管理不到位,、隱患排查不及時(shí)導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故,。
四、事故責(zé)任認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議
事故調(diào)查組認(rèn)為,，鶴山市活力科技發(fā)展有限公司鋼結(jié)構(gòu)施工現(xiàn)場物體打擊事故造成1人死亡,，直接經(jīng)濟(jì)損失158萬元,，給人民群眾生命財(cái)產(chǎn)造成了不可挽回的損失，在社會上造成了不良影響,。為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),，教育和懲戒有關(guān)責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》,、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等規(guī)定,，調(diào)查組遵循客觀公正、實(shí)事求是的原則,，依法依規(guī)對事故責(zé)任單位和責(zé)任人提出如下處理建議：
1,、廣東安進(jìn)鋼結(jié)構(gòu)建筑工程有限公司
根據(jù)《鶴山活力科技鋼結(jié)構(gòu)安裝工程合同》第六條第5款：“在接到甲方通知后，乙方須按時(shí)到達(dá)現(xiàn)場接收鋼構(gòu)加工成品,。若因乙方不按時(shí)到達(dá)現(xiàn)場接收鋼構(gòu)加工成品的,，由此造成的誤工費(fèi)等一切損失由乙方負(fù)責(zé)。乙方須明確指示運(yùn)輸車輛停放,，并把所有鋼構(gòu)加工成品卸載到乙方指定位置,。因乙方指示錯(cuò)誤導(dǎo)致二次運(yùn)輸和裝卸的，一切費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé),。乙方在裝卸,、運(yùn)輸?shù)日麄€(gè)過程中對鋼構(gòu)加工成品的完好性、完整性負(fù)責(zé),，若因在此過程中鋼構(gòu)加工成品損壞,、遺失的，一切損失由乙方負(fù)責(zé)”,；第六條第9款：“乙方必須按照國家有關(guān)規(guī)定,，安全、文明施工,，全權(quán)負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場的一切安全責(zé)任,，落實(shí)安全責(zé)任人員，落實(shí)安全防護(hù)和警示措施,，加強(qiáng)工作人員的安全教育,。凡在作業(yè)過程中發(fā)生的一切質(zhì)量、安全事故或由于乙方管理不善所造成的一切損失,，均由乙方負(fù)責(zé),。因發(fā)生安全事故而造成乙方工作人員，甲方或者第三方的損失時(shí),，一切法律,、經(jīng)濟(jì)責(zé)任由乙方承擔(dān)”的約定，施工現(xiàn)場的吊卸作業(yè)和安全管理由安進(jìn)公司負(fù)責(zé)。鋼構(gòu)件運(yùn)至施工現(xiàn)場后的卸車作業(yè)未遵守《建筑施工起重吊裝工程安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ276-2012）,，未制定現(xiàn)場吊裝作業(yè)方案以及未設(shè)置安全警戒區(qū)域,，警戒員和司索工未持證上崗，吊卸作業(yè)過程中重物下方違規(guī)站人,。廣東安進(jìn)鋼結(jié)構(gòu)建筑工程有限公司和江門市海建起重服務(wù)有限公司是雇傭和被雇傭關(guān)系,，但沒有簽訂合同，沒有約定安全生產(chǎn)責(zé)任,，安進(jìn)公司對本次事故負(fù)主要責(zé)任,。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，建議市應(yīng)急管理局依法給予廣東安進(jìn)鋼結(jié)構(gòu)建筑工程有限公司行政處罰,。
2,、鶴山市活力科技發(fā)展有限公司
作為以上工程項(xiàng)目的建設(shè)單位，違反了《中華人民共和國建筑法》,，違規(guī)將鋼結(jié)構(gòu)工程發(fā)包給廣東安進(jìn)鋼結(jié)構(gòu)建筑工程有限公司,，對事故發(fā)生負(fù)有安全管理責(zé)任，建議由市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)《中華人民共和國建筑法》等相關(guān)規(guī)定作出相應(yīng)處理,。
3,、鶴山市江逸建筑工程有限公司
作為本建設(shè)工程的總承包方，對整個(gè)施工過程負(fù)有全面監(jiān)督管理的職責(zé),，但事故現(xiàn)場管理不到位,，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)《中華人民共和國建筑法》等相關(guān)規(guī)定作出相應(yīng)處理,。
4,、廣東鼎力鋼構(gòu)有限公司
該公司負(fù)責(zé)鋼結(jié)構(gòu)件加工，鋼結(jié)構(gòu)件已經(jīng)按合同要求安全送到指定地點(diǎn),，但對吊卸可能存在的安全隱患沒有向作業(yè)人員進(jìn)行技術(shù)交底,，對本次事故負(fù)次要責(zé)任，建議由市應(yīng)急管理局函告屬地應(yīng)急管理部門依法對廣東鼎力鋼構(gòu)有限公司存在的安全管理問題作出責(zé)令限期改正,，并將處理結(jié)果函告鶴山市應(yīng)急管理局附案,。
5、廣州市廣州工程建設(shè)監(jiān)理有限公司
該公司與鶴山市活力科技發(fā)展有限公司簽訂監(jiān)理合同,，吊卸作業(yè)時(shí)現(xiàn)場監(jiān)理人員未在作業(yè)現(xiàn)場旁站,，沒有落實(shí)監(jiān)理職責(zé),，建議由市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)《中華人民共和國建筑法》等相關(guān)規(guī)定作出相應(yīng)處理,。
6、事故死者袁猛安全意識淡薄,，違章進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場,，在未確定鋼構(gòu)件是否穩(wěn)固情況下，拆解用于固定鋼構(gòu)件的捆帶，造成此次事故的發(fā)生,，對此次事故負(fù)有一定責(zé)任,，鑒于袁猛在此次事故中已經(jīng)死亡，建議不予追究責(zé)任,。
五,、事故防范和整改措施建議
鶴山市活力科技有限公司鋼結(jié)構(gòu)施工現(xiàn)場物體打擊事故的發(fā)生，給人民群眾的生命財(cái)產(chǎn)安全造成了巨大損失,，教訓(xùn)極為深刻,。該起事故充分暴露了我市安全生產(chǎn)工作仍然存在薄弱環(huán)節(jié)，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位,，安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查存在漏洞,。各級各有關(guān)部門要認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示，樹牢安全發(fā)展理念,，加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管,，健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系，落實(shí)“一線三排”工作,，堅(jiān)決避免類似事故重復(fù)發(fā)生,。處理建議如下：
（一）各鎮(zhèn)（街）及相關(guān)監(jiān)管部門要結(jié)合本起事故，深刻反思,，加強(qiáng)對在建工程的安全監(jiān)管,，有針對性開展隱患排查，重點(diǎn)檢查相關(guān)場所是否落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,，是否對員工開展安全培訓(xùn)教育,，是否規(guī)范現(xiàn)場的施工作業(yè)，安全防范措施是否落實(shí)等,。
（二）住建部門要督促建設(shè)單位嚴(yán)格落實(shí)施工合同管理,，簽訂安全協(xié)議，明確雙方責(zé)任,，督促施工單位加強(qiáng)施工現(xiàn)場設(shè)備,、機(jī)械檢測，加強(qiáng)施工現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員培訓(xùn)教育,，加強(qiáng)外來進(jìn)場施工人員的安全培訓(xùn)教育,，全面加強(qiáng)建筑施工場所吊裝作業(yè)安全管理，督促各施工單位嚴(yán)格進(jìn)行吊裝作業(yè),，采取有效措施消除安全隱患,，防止類似事故發(fā)生。
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