江府辦〔2023〕12號
JMFG2023015
各縣（市,、區(qū)）人民政府,，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu),，中直,、省直駐江門有關(guān)單位：
《江門市基本醫(yī)療保險管理辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行,。執(zhí)行中遇到的問題，請徑向市醫(yī)保局反映,。
江門市人民政府辦公室
2023年11月8日
江門市基本醫(yī)療保險管理辦法
第一章 總 則
第一條 為健全完善本市基本醫(yī)療保險制度,，堅持以人民健康為中心,，建立待遇保障公平適度、基金運行穩(wěn)健持續(xù),、管理服務(wù)優(yōu)化便捷,、醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平提升的多層次醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)更好保障病有所醫(yī)的目標(biāo),，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》等有關(guān)規(guī)定,，結(jié)合本市實際，制定本辦法,。
第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療保險管理工作,。本市基本醫(yī)療保險由職工基本醫(yī)療保險（含生育保險，以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）構(gòu)成,。職工醫(yī)保包括住院,、普通門診、門診特定病種,、大病保險,、生育保險等待遇，并設(shè)置個人賬戶,。居民醫(yī)保包括住院,、普通門診、門診特定病種,、大病保險等待遇,。
第三條 本市基本醫(yī)療保險制度實行市級統(tǒng)籌、分級管理,，遵循應(yīng)保盡保,、保障基本、收支平衡,、略有結(jié)余的原則,。
第四條 市,、縣級人民政府應(yīng)將基本醫(yī)療保險事業(yè)納入本地區(qū)國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃,，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，統(tǒng)籌做好當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險工作,，建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理制度，促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展,。
街道辦事處,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府設(shè)置醫(yī)療保障業(yè)務(wù)辦理窗口，按照醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單要求,，負(fù)責(zé)辦理居民醫(yī)保參保登記和參保信息變更登記,，參保信息查詢,，醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥信息查詢,，出具《參保憑證》,，異地就醫(yī)備案等業(yè)務(wù)。
第五條 市醫(yī)保局主管本市基本醫(yī)療保險管理工作,，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌規(guī)劃,、政策制定、組織實施,、監(jiān)督管理,。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局（分局）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險具體實施,、監(jiān)督管理等工作,。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（醫(yī)療保障事業(yè)管理中心，簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）承擔(dān)基本醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作,。建立健全業(yè)務(wù),、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度,，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險的基金結(jié)算,、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、醫(yī)保協(xié)議管理,、經(jīng)辦業(yè)務(wù)咨詢,、權(quán)益記錄等各項經(jīng)辦業(yè)務(wù)；負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險參保登記和參保信息變更登記等工作,；負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險待遇審核,、支付等工作；負(fù)責(zé)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理,、檢查監(jiān)督和考核管理等業(yè)務(wù),。
財政部門負(fù)責(zé)將財政補助資金納入年度預(yù)算安排，對基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督管理,。各縣（市,、區(qū)）財政部門確保在規(guī)定時間內(nèi)把財政補助資金足額上劃市級社會保障基金財政專戶（簡稱市社保基金財政專戶）,。
衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理,，開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為,，控制醫(yī)療費用不合理增長,，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，為參保人提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),。負(fù)責(zé)統(tǒng)計報送各基層服務(wù)機(jī)構(gòu)計生優(yōu)待戶（農(nóng)村獨生子女戶和純生二女結(jié)扎戶）等由政府資助參加居民醫(yī)保對象名單和人數(shù),，協(xié)助完成參保資金籌措工作,。
稅務(wù)部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險繳費登記、繳費信息變更登記和基本醫(yī)療保險費（含生育保險費）的征收工作,，并按時足額繳入市社?；鹭斦簟?/p>
民政,、鄉(xiāng)村振興,、殘聯(lián)等部門分別負(fù)責(zé)對最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員,、特困人員,、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童,、易返貧致貧人口,、重度殘疾人、精神和智力殘疾人等困難人員進(jìn)行資格和等級核定,，組織落實參保,，協(xié)助完成參保資金籌措工作。
人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)做好養(yǎng)老保險,、失業(yè)保險,、工傷保險、個人社會保障卡等醫(yī)保相關(guān)管理服務(wù)工作,，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)申報繳納領(lǐng)取失業(yè)保險金人員,、應(yīng)由工傷保險基金代繳工傷職工的職工醫(yī)保費。
教育部門按屬地管理原則負(fù)責(zé)在校學(xué)生的參保宣傳發(fā)動,，指導(dǎo)學(xué)校開展居民醫(yī)保參保工作,，協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理學(xué)生參保繳費手續(xù)。
退役軍人事務(wù)部門負(fù)責(zé)優(yōu)撫對象等資格核定,，組織落實參保,，協(xié)助完成參保資金籌措工作。
市場監(jiān)管部門負(fù)責(zé)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管,，開展藥品質(zhì)量監(jiān)管工作,。負(fù)責(zé)藥品、醫(yī)療器械安全監(jiān)督管理,、質(zhì)量管理和監(jiān)督檢查,。組織指導(dǎo)查處價格收費,、藥品,、醫(yī)療器械違法違規(guī)行為。
審計,、監(jiān)察,、公安,、政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理、金融監(jiān)管等部門按各自職責(zé),，共同做好基本醫(yī)療保險管理服務(wù)工作,。
第二章 參保繳費
第六條 職工醫(yī)保和居民醫(yī)保適用參保對象范圍分別包括：
（一）職工醫(yī)保參保對象：
1.本市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位和所屬全部職工,。
2.靈活就業(yè)人員,。
3.在用人單位或以個人身份參加過本市職工醫(yī)保并達(dá)到法定退休年齡的人員（簡稱職工退休人員）。
4.在本市領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員（簡稱失業(yè)人員）,。
5.因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工（包括保留勞動關(guān)系和辦理傷殘退休手續(xù)的人員,，簡稱工傷職工）。
?。ǘ┚用襻t(yī)保參保對象：
1.本市戶籍的未就業(yè)城鄉(xiāng)居民,。
2.非本市戶籍在本市各類全日制高等院校、中小學(xué),、托幼機(jī)構(gòu)就讀的學(xué)生,。
3.在本市參加社會保險的異地務(wù)工人員學(xué)齡前子女（含新生兒）。
4.持本市居民居住證（含港澳臺居民居住證）的人員,。
5.在中國境內(nèi)居住但未就業(yè),，持外國人永久居留證的人員。
第七條 以自然年度（每年1月1日至12月31日）為一個基本醫(yī)療保險年度,。參加基本醫(yī)療保險的用人單位和個人應(yīng)按時足額繳納基本醫(yī)療保險費,。
第八條 職工醫(yī)保繳費方式。職工參加職工醫(yī)保由用人單位和職工個人共同按月繳費,。失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間在失業(yè)保險金領(lǐng)取地參加職工醫(yī)保的,，其參保費用從失業(yè)保險基金中支付。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保由個人全額按月繳費,。工傷職工在傷殘津貼領(lǐng)取地參加職工醫(yī)保,，應(yīng)當(dāng)由用人單位繳納的職工醫(yī)保費按照規(guī)定由用人單位或工傷保險基金支付，個人按規(guī)定繳費,。職工退休人員參加職工醫(yī)保的,，可按規(guī)定選擇按月或一次性繳費至規(guī)定年限。
第九條 居民醫(yī)保繳費方式,。
?。ㄒ唬┚用襻t(yī)保實行個人繳費和政府財政補助相結(jié)合的方式。其中,，以下困難人員參加居民醫(yī)保的個人繳費部分,，由各縣（市、區(qū)）財政,、醫(yī)療救助基金等給予資助參保：
1.民政部門認(rèn)定的最低生活保障對象,、特困人員,、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童,、最低生活保障邊緣家庭成員等,。
2.鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的易返貧致貧人口等。
3.殘聯(lián)部門認(rèn)定的重度殘疾人,、精神和智力殘疾人等,。
4.退役軍人事務(wù)部門認(rèn)定的符合條件的退役軍人優(yōu)撫對象。
上述困難人員范圍有調(diào)整的,，按最新公布的范圍確定,。
（二）計生優(yōu)待戶（農(nóng)村獨生子女戶和純生二女結(jié)扎戶）的補助辦法按各縣（市,、區(qū)）原規(guī)定執(zhí)行,。如今后有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行,。
第十條 職工醫(yī)保繳費標(biāo)準(zhǔn),。
（一）繳費基數(shù),。
參加職工醫(yī)保的用人單位繳費基數(shù)為本單位職工繳費工資總額,，職工個人繳費基數(shù)為本人工資收入。生育保險繳費基數(shù)與職工醫(yī)保一致,。
靈活就業(yè)人員以個人申報的工資收入為繳費基數(shù),。
繳費基數(shù)上下限以本市上上年度城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計算的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資（簡稱職工月平均工資）進(jìn)行核定。上限按照本市職工月平均工資的300%確定,，下限按照本市職工月平均工資的60%確定,。
職工退休人員（含辦理傷殘退休手續(xù)的工傷職工）、失業(yè)人員按職工月平均工資為繳費基數(shù)繳費,。
保留勞動關(guān)系的工傷職工按傷殘津貼為繳費基數(shù),。
（二）繳費費率,。
1.用人單位職工繳費費率合計為8.0%,，其中，用人單位職工醫(yī)保繳費費率為5.5%,，生育保險繳費費率為0.5%,，職工個人繳費費率為2.0%。保留勞動關(guān)系的工傷職工參照執(zhí)行,。失業(yè)人員達(dá)到法定退休年齡前繳費費率為8.0%,。
2.靈活就業(yè)人員達(dá)到法定退休年齡前繳費費率為7.5%，達(dá)到法定退休年齡后繳費費率為5.5%。辦理傷殘退休手續(xù)的工傷職工繳費費率為5.5%,。
3.職工退休人員累計繳費未達(dá)到規(guī)定最低繳費年限的，其選擇按月繳費或一次性繳費的繳費費率為5.5%,。
第十一條 居民醫(yī)保繳費標(biāo)準(zhǔn),。居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)每年根據(jù)不低于國家和省規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整并公布。當(dāng)國家和省規(guī)定的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)高于本市規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)時,，按國家和省規(guī)定執(zhí)行,。財政補助標(biāo)準(zhǔn)按國家和省規(guī)定執(zhí)行。參加居民醫(yī)保不計算基本醫(yī)療保險累計繳費年限,。
第十二條 居民醫(yī)保參保人在集中參保繳費期（原則上為每年9月1日至12月31日）繳納下一年度的居民醫(yī)保費,。本市戶籍、持本市居民居住證或在校就讀的下列人員（簡稱中途參保人員）可在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)中途參加居民醫(yī)保：
?。ㄒ唬┬律鷥?。
（二）當(dāng)年本市新入學(xué)（含托幼機(jī)構(gòu)）或中途轉(zhuǎn)入本市就讀（含托幼機(jī)構(gòu)）的學(xué)生,。
?。ㄈ┊?dāng)年已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的人員。
?。ㄋ模┊?dāng)年退休且累計繳費未達(dá)到規(guī)定最低繳費年限的職工退休人員,。
（五）當(dāng)年退役軍人,、刑滿釋放人員和市外戶籍新遷入人員,。
（六）個人繳費部分由政府資助參保的困難人員,。
?。ㄆ撸┊?dāng)年申領(lǐng)本市居民居住證（含港澳臺居民居住證）的人員。
第十三條 用人單位或職工醫(yī)保參保人逐月向稅務(wù)部門申報繳費,。職工醫(yī)保參保人有關(guān)參保繳費信息與上月對比發(fā)生變動的,，用人單位或職工醫(yī)保參保人應(yīng)當(dāng)及時到稅務(wù)部門辦理變更手續(xù)。
?。ㄒ唬┯萌藛挝粦?yīng)當(dāng)為其職工向用人單位屬地稅務(wù)部門逐月足額申報繳納職工醫(yī)保費,。其中，職工應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費由用人單位代扣代繳,。
?。ǘ╈`活就業(yè)人員自行向戶籍所在地或按規(guī)定在就業(yè)所在地稅務(wù)部門逐月申報繳費。其中,，無雇工的個體工商戶自行向工商營業(yè)執(zhí)照上登記的經(jīng)營場所所在地稅務(wù)部門逐月申報繳費,。
（三）失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間由失業(yè)保險金領(lǐng)取地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在失業(yè)保險基金中支付，個人不繳納基本醫(yī)療保險費,。
?。ㄋ模┍Ａ魟趧雨P(guān)系的工傷職工由用人單位向用人單位所在地稅務(wù)部門逐月申報繳費。辦理傷殘退休手續(xù)的工傷職工由傷殘津貼領(lǐng)取地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在工傷保險基金中支付,。
以個人身份參加職工醫(yī)保的人員（包括靈活就業(yè)人員,、繼續(xù)按月繳費的退休人員）應(yīng)當(dāng)依時足額繳納職工醫(yī)保費。因繳費賬戶余額不足,、繳費賬戶異常等個人原因?qū)е吕U費不成功未能享受相應(yīng)醫(yī)保待遇的,，責(zé)任由個人承擔(dān)。
第十四條 居民醫(yī)保參保人在每年集中參保繳費期,，分別向戶籍地,、居住地、學(xué)校所在地或異地務(wù)工人員參保所在地指定的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記,，并向稅務(wù)部門一次性繳納下一年度全年的居民醫(yī)保費,，繳費成功后享受繳費對應(yīng)年度的待遇。
因繳費賬戶余額不足,、繳費賬戶異常等個人原因?qū)е吕U費不成功的,，視為自動棄保，不能享受相應(yīng)醫(yī)保待遇的責(zé)任由個人承擔(dān),。
中途參保人員按規(guī)定的全年繳費標(biāo)準(zhǔn)參保繳費,，從參保繳費成功次月1日起享受醫(yī)保待遇。
新生兒原則上應(yīng)在辦理戶籍后再辦理參保手續(xù),。新生兒出生6個月內(nèi)死亡無法辦理戶籍的,，可憑死亡醫(yī)學(xué)證明在父親或母親戶籍地參加居民醫(yī)保。
困難人員實行“先登記參保,、后補助繳費”,，自完成參保登記、做好身份標(biāo)識之日起即可享受醫(yī)保待遇,。
第十五條 居民醫(yī)保參保人變更參保信息或停止參保的,，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)辦理。未及時辦理停保手續(xù)且仍符合參保條件的,，將視為繼續(xù)參保繳費,。
第十六條 居民醫(yī)保參保人繳納居民醫(yī)保費后，在進(jìn)入居民醫(yī)保待遇享受期前,，發(fā)生死亡,、重復(fù)繳費、參加職工醫(yī)保,、在其他統(tǒng)籌地區(qū)重復(fù)參加居民醫(yī)保等情況之一的,，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在終止相關(guān)居民醫(yī)保參保關(guān)系的同時,，依申請為個人辦理退費。參保人在居民醫(yī)保待遇享受期開始后,，暫停居民醫(yī)保參保關(guān)系的,，個人繳費不再退回。
第十七條 逐年調(diào)整本市職工醫(yī)保最低累計繳費年限,，到2030年1月1日起,，統(tǒng)一為男職工30年，女職工25年,。職工醫(yī)保參保人累計繳費年限滿足下列情況并達(dá)到法定退休年齡后不再繳費,，終身享受基本醫(yī)療保險待遇：
?。ㄒ唬]有異地職工醫(yī)保繳費歷史轉(zhuǎn)入并滿足下列條件的：
1.2018年1月1日前參加過本市職工醫(yī)保（含同時參加本市基本醫(yī)療保險一檔和二檔的）的參保人,，在以下年度達(dá)到法定退休年齡，終身享受待遇的最低累計繳費年限為：
2024年,、2025年：男職工為20年,，女職工為20年；
2026年：男職工為22年,，女職工為21年,；
2027年：男職工為24年，女職工為22年,；
2028年：男職工為26年,，女職工為23年；
2029年：男職工為28年,，女職工為24年,；
2030年：男職工為30年，女職工為25年,。
2.2018年1月1日后（含1月1日）在本市首次參加職工醫(yī)保（2018年1月1日前從未參加過本市職工醫(yī)保）的參保人,，在以下年度達(dá)到法定退休年齡，終身享受待遇的最低累計繳費年限為：
2024年,、2025年：男職工為25年,，女職工為25年；
2026年：男職工為26年,，女職工為25年,；
2027年：男職工為27年，女職工為25年,；
2028年：男職工為28年,，女職工為25年；
2029年：男職工為29年,，女職工為25年,；
2030年：男職工為30年,，女職工為25年。
?。ǘ┯挟惖芈毠めt(yī)保繳費歷史轉(zhuǎn)入的（含轉(zhuǎn)出后轉(zhuǎn)回的本市繳費歷史）,，除符合本條第（一）項規(guī)定的最低累計繳費年限外，應(yīng)同時在本市實際累計繳費年限滿10年,。
?。ㄈ┩艘圮娙朔F(xiàn)役年限視同本市職工醫(yī)保實際繳費年限，與入伍前和退出現(xiàn)役后參加職工醫(yī)保的繳費年限合并計算,。
第十八條 職工醫(yī)保參保人達(dá)到法定退休年齡后,，用人單位或個人應(yīng)當(dāng)及時到稅務(wù)部門辦理變更手續(xù)，停止按在職繳費標(biāo)準(zhǔn)繳費,，其累計繳費年限未達(dá)到最低累計繳費年限的,，可按規(guī)定選擇按月或一次性繳費至規(guī)定年限。
?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ诉x擇按月繳費的,，按當(dāng)年公布的職工月平均工資為繳費基數(shù)和用人單位繳費費率按月繳費至規(guī)定的繳費年限。按月繳費期間,，享受在職人員醫(yī)保待遇,，不計發(fā)個人賬戶。繳滿規(guī)定最低繳費年限后,，可按規(guī)定享受退休人員醫(yī)保待遇,。
（二）參保人選擇一次性繳費的,，按辦理一次性繳費時當(dāng)年公布的職工月平均工資為繳費基數(shù)和用人單位繳費費率計算,，一次性繳滿規(guī)定最低繳費年限后，可按規(guī)定享受退休人員醫(yī)保待遇,。
?。ㄈ┛缃y(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的參保人按國家和省規(guī)定的辦法繳費。
職工醫(yī)保參保人不愿意補繳或無力補繳的,，可按規(guī)定參加居民醫(yī)保,。
第十九條 基本醫(yī)療保險參保人關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三章 待遇支付
第一節(jié) 住院待遇
第二十條 參保人在參保期內(nèi)因疾病,、意外事故（含未參加生育保險的參保人生育或終止妊娠）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,，符合國家和省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材,、診療項目支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險基金住院待遇報銷范圍,。
參保人住院時間跨年度的，按參保人實際出院日期的年度享受相應(yīng)待遇,。以參保人出院日期所屬的年度核定最高支付限額,。
第二十一條 職工醫(yī)保住院待遇,。
（一）基金支付比例,。本市一級及以下（含未定級,，下同）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于93%，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于90%,，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于83%,。享受退休職工醫(yī)保待遇人員在上述基金支付比例基礎(chǔ)上提高3個百分點。
?。ǘ┢鸶稑?biāo)準(zhǔn),。本市一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元,，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元,，異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元。享受退休職工醫(yī)保待遇人員在上述起付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低100元,。
?。ㄈ┠甓茸罡咧Ц断揞~,。
1.在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)累計最高支付限額（疊加職工大病保險）不低于本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的8倍,。
2.職工醫(yī)保參保人連續(xù)繳費12個月（含）以內(nèi)的，對應(yīng)享受待遇期間其職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌（含大病保險）的累計最高支付限額按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行,；連續(xù)繳費12個月以上,、24個月（含）以內(nèi)的，對應(yīng)享受待遇期間其職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌（含大病保險）的累計最高支付限額按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的70%執(zhí)行,；連續(xù)繳費24個月以上的,，其職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌（含大病保險）的累計最高支付限額按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)全額享受。
第二十二條 居民醫(yī)保住院待遇,。
?。ㄒ唬┗鹬Ц侗壤１臼幸患壖耙韵露c醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于85%,，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于80%,，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于65%。
?。ǘ┢鸶稑?biāo)準(zhǔn),。本市一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元,，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元,，異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元。
?。ㄈ┠甓茸罡咧Ц断揞~,。
1.在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)累計最高支付限額（疊加居民大病保險）不低于上上年度本市城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入的8倍,。
2.居民醫(yī)保參保人（從出生次月1日起，12個月內(nèi)參加居民醫(yī)保的新生兒除外）繳費僅1年的,，對應(yīng)享受待遇期間其居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌（含大病保險）的累計最高支付限額按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行,；連續(xù)繳費2年的，對應(yīng)享受待遇期間其居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌（含大病保險）的累計最高支付限額按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的70%執(zhí)行,；連續(xù)繳費2年以上的,，其居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌（含大病保險）的累計最高支付限額按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)全額享受。
?。ㄋ模﹨⒓泳用襻t(yī)保的特困人員住院可以享受零起付標(biāo)準(zhǔn),，在一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，基金支付比例提高10個百分點,。
第二十三條 按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)（包括“醫(yī)聯(lián)體”,、“醫(yī)共體”、?？坡?lián)盟等在內(nèi)）的住院參保人本次住院連續(xù)計算起付標(biāo)準(zhǔn)（上轉(zhuǎn)支付起付標(biāo)準(zhǔn)差額,，下轉(zhuǎn)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)）。
在二,、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參保人向家庭病床定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的,，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
第二十四條 參保人在享受職工醫(yī)保和居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌待遇的基礎(chǔ)上,，按規(guī)定分別享受職工大病保險和居民大病保險待遇,。
大病保險資金用于支付參保人在醫(yī)保年度內(nèi)，住院（含納入住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的門診特定病種）患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況下,，需個人負(fù)擔(dān)的符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用（不含基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用,，下稱范圍內(nèi)自付醫(yī)療費用）。
參保人個人年度累計自付部分的住院醫(yī)療費用達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后,，納入大病保險保障范圍,。大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上按不高于上上年度江門市城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入的50%確定。
大病保險藥品目錄,、醫(yī)用耗材目錄,、診療項目支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)、定點服務(wù)機(jī)構(gòu)管理,、參保人就醫(yī)管理,、待遇支付（含先行支付）管理等辦法統(tǒng)一按國家、省和市基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。
第二十五條 職工大病保險待遇,。
（一）起付標(biāo)準(zhǔn),。本市職工大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為5000元,。
?。ǘ┳罡咧Ц断揞~。年度內(nèi)累計最高支付限額為24萬元,。
?。ㄈ┲Ц侗壤⒈Ｈ嗽诒臼卸c醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上,、20萬元（含20萬元）以內(nèi)的年度累計范圍內(nèi)自付醫(yī)療費用,，由大病保險支付85%；超過20萬元以上的年度累計范圍內(nèi)自付醫(yī)療費用,，由大病保險支付90%,。
第二十六條 居民大病保險待遇。
?。ㄒ唬┢鸶稑?biāo)準(zhǔn),。本市居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為1萬元。其中,，易返貧致貧人口,、最低生活保障對象等的大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)降低70%；特困人員,、孤兒,、事實無人撫養(yǎng)兒童等的大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)降低80%。
?。ǘ┳罡咧Ц断揞~,。年度內(nèi)累計最高支付限額為24萬元,。易返貧致貧人口,、最低生活保障對象、特困人員,、孤兒,、事實無人撫養(yǎng)兒童等不設(shè)最高支付限額。
?。ㄈ┲Ц侗壤?。
1.參保人在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上、12萬元（含12萬元）以內(nèi)的年度累計范圍內(nèi)自付醫(yī)療費用,，由大病保險支付60%,；易返貧致貧人口、最低生活保障對象等超過起付標(biāo)準(zhǔn)30%以上,、12萬元（含12萬元）以內(nèi)的年度累計范圍內(nèi)自付醫(yī)療費用,，由大病保險支付70%；特困人員,、孤兒,、事實無人撫養(yǎng)兒童等超過起付標(biāo)準(zhǔn)20%以上,、12萬元（含12萬元）以內(nèi)的年度累計范圍內(nèi)自付醫(yī)療費用，由大病保險支付80%,。
2.參保人在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的超過12萬元以上的年度累計范圍內(nèi)自付醫(yī)療費用,，由大病保險支付70%；易返貧致貧人口,、最低生活保障對象等超過12萬元以上的年度累計范圍內(nèi)自付醫(yī)療費用,，由大病保險支付80%；特困人員,、孤兒,、事實無人撫養(yǎng)兒童等超過12萬元以上的年度累計范圍內(nèi)自付醫(yī)療費用，由大病保險支付90%,。
第二十七條 參加居民醫(yī)保的孕產(chǎn)婦（按規(guī)定應(yīng)由單位參加生育保險但單位未參保繳費人員除外）享受住院分娩和終止妊娠醫(yī)療費用待遇,，由基金按居民醫(yī)保住院（含大病保險）規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。
第二十八條 符合規(guī)定的家庭病床,、老年病區(qū)和日間手術(shù)醫(yī)療費用分別按職工醫(yī)保和居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌（含大病保險）待遇標(biāo)準(zhǔn)納入基金支付范圍,。
第二十九條 參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，應(yīng)在入院后48小時內(nèi)向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示身份證,、醫(yī)保電子憑證或社?？ǎê娮由绫？?，下同）等有效憑證（未成年人可提供醫(yī)保電子憑證或同時提供戶口簿,、監(jiān)護(hù)人身份證作為有效憑證，下同）辦理基本醫(yī)療保險住院登記手續(xù),。
第三十條 參保人住院時應(yīng)服從醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員安排,，積極配合治療。符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院規(guī)范（含住院時間不滿24小時,、日間手術(shù),、病情危重需轉(zhuǎn)院或搶救無效死亡等情形）的醫(yī)療費用納入醫(yī)保住院費用結(jié)算范圍。
參保人住院治療終結(jié)可以出院但仍不出院的,，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定,，被確認(rèn)治療終結(jié)成立，從終結(jié)之日起,，參保人所發(fā)生的住院醫(yī)療費用由本人自理,。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對鑒定結(jié)論提出異議的，經(jīng)醫(yī)療專家組重新鑒定后才能支付醫(yī)療費用,。
第三十一條 住院醫(yī)療費用結(jié)算辦法,。
（一）參保人在已實現(xiàn)基本醫(yī)療保險直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，出院時醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按參保人所享受的基本醫(yī)療保險待遇有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算,，收取參保人個人應(yīng)支付的費用（含起付標(biāo)準(zhǔn)的費用,、起付標(biāo)準(zhǔn)以上自付部分的費用、超出最高支付限額部分的費用和自費費用等基金不予支付的費用）,，其余的醫(yī)療費用（含基本醫(yī)療保險基金,、大病保險資金等支付的費用），由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等按有關(guān)規(guī)定結(jié)算,。
?。ǘ﹨⒈Ｈ嗽谖磳崿F(xiàn)基本醫(yī)療保險直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，所發(fā)生的醫(yī)療費用,，需由個人現(xiàn)金墊付后,，自出院之日起3年內(nèi)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理待遇手工（零星）報銷手續(xù)。參保人未指定金融賬戶的,，醫(yī)療費用手工（零星）報銷后通過轉(zhuǎn)賬優(yōu)先劃入本人社?？ń鹑谫~戶。
第二節(jié) 門診特定病種待遇
第三十二條 參保人在參保期內(nèi)因診治本市門診特定病種在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療,，符合國家和省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品,、醫(yī)用耗材、診療項目支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)并符合門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險基金門診特定病種待遇報銷范圍,。
基本醫(yī)療保險門診特定病種具體病種范圍,、待遇標(biāo)準(zhǔn)按省、市門診特定病種管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。門診特定病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),。
第三十三條 門診特定病種待遇申請、年審,、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照國家和省的規(guī)定執(zhí)行,。本市原定的且不在省范圍內(nèi)的門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康局等部門另行制定,。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定公布門診特定病種定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍和待遇申辦指引,。
第三十四條 門診特定病種醫(yī)療費用結(jié)算辦法。
?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ嗽谝褜崿F(xiàn)基本醫(yī)療保險直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療門診特定病種的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按參保人所享受的基本醫(yī)療保險待遇有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算,，收取參保人個人應(yīng)支付的費用,，其余的醫(yī)療費用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等按有關(guān)規(guī)定結(jié)算,。
?。ǘ﹨⒈Ｈ嗽谖磳崿F(xiàn)基本醫(yī)療保險直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療門診特定病種的，所發(fā)生的醫(yī)療費用,，需由個人現(xiàn)金墊付后,，在3年內(nèi)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理待遇手工（零星）報銷手續(xù),。
第三節(jié) 普通門診待遇
第三十五條 參保人在參保期內(nèi)因疾病、意外事故在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療,，符合國家和省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品,、醫(yī)用耗材、診療項目支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)并符合普通門診統(tǒng)籌管理規(guī)定的門診醫(yī)療費用（含家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費,，下同）納入基本醫(yī)療保險基金普通門診待遇報銷范圍,。
普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人非因急救和搶救需要,，且未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的,，統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十六條 職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇,。
?。ㄒ唬┰诼毬毠ぴ谶x定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例不低于75%,，二級,、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例不低于60%。參保人經(jīng)一級及以下選定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)（即每次門診轉(zhuǎn)診的有效期為30日,，超過有效期需重新辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),，方可按轉(zhuǎn)診的基金支付比例享受待遇，下同）在本人選定的二級或三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,，基金支付比例不低于70%,。參保人經(jīng)選定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)到非選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，基金支付比例不低于50%,。因急救和搶救需要,，參保人到非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，基金支付比例不低于50%,。退休人員支付比例在上述支付比例的基礎(chǔ)上提高5個百分點,。
（二）年度最高支付限額按本市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%確定,，由市醫(yī)保局會同市財政局,、市衛(wèi)生健康局等部門另行公布。當(dāng)月累計未達(dá)到最高支付限額的,，可結(jié)轉(zhuǎn)到下月使用,。年度累計未達(dá)到最高支付限額的，不可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用,。參保人因急救和搶救需要,，或經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，月度支付限額與本人選定的二級或三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高支付限額使用同一限額。
第三十七條 居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇,。
?。ㄒ唬┰谶x定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例不低于75%,。參保人經(jīng)選定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)到非選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的,，基金支付比例不低于50%。因急救和搶救需要,，參保人到非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的,，基金支付比例不低于50%。
?。ǘ┠甓茸罡咧Ц断揞~由市醫(yī)保局會同市財政局,、市衛(wèi)生健康局等部門另行公布。年度累計未達(dá)到最高支付限額的,，不可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用,。參保人因急救和搶救需要，或經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的,，年度支付限額與本人選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高支付限額使用同一限額,。
第三十八條 參保人可持身份證、醫(yī)保電子憑證或社?？?，通過自助服務(wù)終端機(jī)、網(wǎng)站,、相關(guān)服務(wù)應(yīng)用,，或到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、本市各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等辦理普通門診定點選點手續(xù),。暫未有身份證號的新生兒可用參保號進(jìn)行普通門診定點選點,。職工醫(yī)保參保人在選定一家一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上，可在二級或三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中再選定一家,。居民醫(yī)保參保人只可在一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本市兒童?？贫c醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定一家。
經(jīng)核準(zhǔn)辦理異地長期居住的參保人,，可繼續(xù)按規(guī)定辦理本地普通門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定和登記,。在市外備案地就醫(yī)結(jié)算時，按本市有關(guān)規(guī)定辦理異地普通門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定手續(xù),，在選定的普通門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,，基金支付比例、最高支付限額執(zhí)行本市同等級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn),；異地就醫(yī)備案地與參保地共用同一個最高支付限額。
第三十九條 參保人門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定后，基本醫(yī)療保險年度內(nèi)原則上不得變更,；參保人確因居住地遷移等情形需要變更選定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。下一基本醫(yī)療保險年度需變更的,，應(yīng)在本年度10月至12月期間,，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或需選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。未辦理變更手續(xù)的,，視為繼續(xù)選定原門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),。
第四十條 參保人在門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，應(yīng)出示本人身份證,、醫(yī)保電子憑證或社?？ǖ扔行{證進(jìn)行費用結(jié)算。參保人在所選定的門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時,，門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定收取參保人個人應(yīng)支付的費用,，其余的醫(yī)療費用，由門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定結(jié)算,。
第四節(jié) 職工醫(yī)保個人賬戶待遇
第四十一條 在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入,，月計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費上月基數(shù)的2%，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入統(tǒng)籌基金,。
退休人員個人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入,，月劃入額度為2021年本市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%，按每人每月126.80元的標(biāo)準(zhǔn)計入,。
發(fā)生職工醫(yī)保欠費補繳的,，補劃入的個人賬戶待遇統(tǒng)一按本條第一、二款的規(guī)定執(zhí)行,，參保繳費月基數(shù)和補劃入個人賬戶基數(shù)按本人補繳費的基數(shù)計算,。2018年1月1日后（含1月1日）首次在本市參加職工醫(yī)保的退休人員，補繳之前職工醫(yī)保欠費的,，其退休后至2022年7月1日期間的補繳部分不享受個人賬戶待遇,。
本市原按單建統(tǒng)籌參加職工醫(yī)保（含參加本市原住院基本醫(yī)療保險）、困難企業(yè)退休人員（由財政補助和基金負(fù)責(zé)繳費參保）等參保人,，個人賬戶劃入辦法繼續(xù)按本市原規(guī)定執(zhí)行,。
第四十二條 個人賬戶資金按月劃撥。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)錯劃個人賬戶資金的,，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)糾正,。參保人因選定簽約銀行賬號遺失而未掛失等情形導(dǎo)致其個人賬戶被冒用，造成個人賬戶資金損失的,，責(zé)任由其本人承擔(dān),。
第四十三條 個人賬戶實行實賬管理,，可用于支付參保人本人及其配偶、父母,、子女的以下費用：
（一）在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用,。
?。ǘ┰诙c零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械,、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用,。
?。ㄈ┡渑肌⒏改?、子女參加居民醫(yī)保等的個人繳費,。
?。ㄋ模﹨⒈Ｈ吮救送诵輹r未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用。
?。ㄎ澹┰诙c醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用,。
?。┢渌蠂摇⑹∫?guī)定的費用,。
個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出,。
第四十四條 當(dāng)參保人出現(xiàn)以下各種特殊情況時，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時處理個人賬戶資金,。
?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ耸?nèi)跨市轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個人賬戶資金跨市使用,，不劃轉(zhuǎn),、不提現(xiàn),。參保人跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的,，個人賬戶資金原則上隨其劃轉(zhuǎn)，特殊情況無法轉(zhuǎn)移時可以劃入本人銀行賬戶。
?。ǘ┛缡‘惖匕仓猛诵萑藛T經(jīng)本人申請,，可將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。
?。ㄈ﹨⒈Ｈ嗽趨⒈Ｆ陂g應(yīng)征入伍，經(jīng)本人申請,，個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶,。
（四）參保人死亡后,，經(jīng)申請,，其個人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規(guī)定繼承,。
（五）參保人出境（包括港澳臺地區(qū)）定居的,，經(jīng)本人申請,，其個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶,。
第四十五條 參保人發(fā)生符合規(guī)定的范圍費用時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點零售藥店等醫(yī)療保障協(xié)議機(jī)構(gòu)不得推諉拒絕參保人使用個人賬戶資金支付,。任何個人或用人單位不能違規(guī)辦理個人賬戶提取現(xiàn)金或挪作他用，不得超規(guī)定范圍使用,。
第五節(jié) 待遇支付管理
第四十六條 待遇享受時間,。
（一）職工醫(yī)保,。
1.用人單位和職工成功繳費的,，從參保繳費成功次月1日起享受待遇,。
2.失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間享受相應(yīng)的職工醫(yī)保待遇,，自領(lǐng)取失業(yè)保險金當(dāng)月起享受待遇。
3.參保前無連續(xù)繳費記錄的新參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員（含退休后逐月參保繳費的職工退休人員）,，從成功繳費的3個月后（即第4個月1日起，下同）按規(guī)定享受待遇（個人賬戶根據(jù)繳費或補繳情況按規(guī)定逐月劃入,，下同）,。
4.職工醫(yī)保退休人員選擇一次性繳費的,，從一次性繳費成功次月1日起享受待遇。
5.職工醫(yī)保參保人（退休后符合條件終身享受基本醫(yī)療保險待遇的除外）從停止繳費次月1日起停止享受待遇,。
?。ǘ┚用襻t(yī)保,。
1.集中參保繳費的居民醫(yī)保參保人從次年1月1日起享受待遇,。
2.中途參保的居民醫(yī)保參保人（新生兒除外）從參保繳費成功次月1日起享受待遇,。
3.新生兒從出生次月1日起,，6個月內(nèi)參加居民醫(yī)保的，從其出生之日起享受待遇,，但新生兒享受跨年待遇的,，應(yīng)同時繳納兩年的基本醫(yī)療保險費；6個月后參加居民醫(yī)保的,，從參保繳費成功次月1日起享受待遇,。
?。ㄈ﹨⒈Ｈ瞬坏弥貜?fù)參保，不得重復(fù)享受待遇,。
第四十七條 繳費中斷和補繳,。
職工醫(yī)保參保單位或個人中斷繳費的，職工醫(yī)保參保人從中斷繳費次月起,，停止享受待遇,。
（一）中斷繳費3個月（含）以內(nèi)的,，參保人可按規(guī)定辦理中斷繳費期間的職工醫(yī)保費補繳手續(xù),，補繳后不設(shè)待遇享受等待期，繳費當(dāng)月即可按規(guī)定享受待遇,，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受,，但不得重復(fù)享受待遇。中斷繳費3個月（含）以內(nèi)的補繳,，計入連續(xù)繳費時間,。
（二）中斷繳費3個月以上的,，中斷期間的待遇（個人賬戶待遇除外）不可追溯享受,。用人單位和職工從重新參保繳費成功次月1日起享受待遇。以個人身份參加職工醫(yī)保的人員（包括靈活就業(yè)人員,、繼續(xù)按月繳費的退休人員）從重新繳費的3個月后按規(guī)定享受待遇。中斷繳費3個月以上的補繳,，不計入連續(xù)繳費時間,，連續(xù)繳費月數(shù)從重新繳費當(dāng)月起計算。
參保人已在省內(nèi)連續(xù)2年（含）以上參加基本醫(yī)療保險,，因就業(yè)等個人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換參保關(guān)系,，中斷繳費3個月（含）以內(nèi)的，可按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險補繳手續(xù),，補繳后不設(shè)待遇享受等待期,，繳費當(dāng)月即可按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受,。中斷繳費3個月以上的,，參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，從成功繳費的3個月后按規(guī)定享受待遇。
第四十八條 參保人同一門診醫(yī)療費用不能同時享受普通門診待遇和門診特定病種待遇,。參保人住院期間不能同時享受普通門診待遇或門診特定病種待遇,，因就診醫(yī)院無法提供相關(guān)醫(yī)藥服務(wù)，需到外院診療的情形除外,，該情形納入?yún)⒈Ｈ四甓茸罡咧Ц断揞~計算,。
第四十九條 參保人自出院、門診特定病種或普通門診統(tǒng)籌就診之日起（其中醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān),，參保人申請先行支付的,，自確定第三人不支付或者無法確定第三人之日起），超過3年申辦手工（零星）報銷的醫(yī)療費用,，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予受理,。
第六節(jié) 異地就醫(yī)管理
第五十條 市外異地長期居住或臨時外出就醫(yī)的參保人辦理異地就醫(yī)備案后可以享受市外異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。其中市外異地長期居住人員包括異地安置退休人員,、異地長期居住人員,、常駐異地工作人員；臨時外出就醫(yī)人員包括異地轉(zhuǎn)診人員,、異地急診搶救人員以及其他臨時外出就醫(yī)人員,。
異地就醫(yī)管理按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第五十一條 異地安置退休人員,、異地長期居住人員和常駐異地工作人員等（不含赴港澳臺地區(qū)及出國）參保人,，在備案就醫(yī)地的異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)和基金支付比例（含大病保險）按本市相同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第五十二條 異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員在異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的,，基金支付比例（含大病保險）在本市相同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低10個百分點,，起付標(biāo)準(zhǔn)按異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第五十三條 急診搶救人員在本市或異地非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的,，基金支付比例（含大病保險）在本市三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低10個百分點,，起付標(biāo)準(zhǔn)按異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第五十四條 支持市外異地長期居住人員在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇,。備案有效期內(nèi)回參保地就醫(yī)的,，按本市異地轉(zhuǎn)診待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。市外異地長期居住人員符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)規(guī)定的,，執(zhí)行本市異地轉(zhuǎn)診待遇政策,。
第五十五條 非急診搶救且未經(jīng)轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)人員、參保人以個人承諾方式辦理市外異地長期居住人員備案手續(xù)回參保地就醫(yī)的,，住院基金支付比例（含大病保險）在本市相同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低20個百分點,，起付標(biāo)準(zhǔn)按異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；門診特定病種基金支付比例（含大病保險）在本市相同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低10個百分點,。
第五十六條 市外異地長期居住人員辦理登記備案后,，備案長期有效,；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可設(shè)置變更或取消備案的時限。臨時外出就醫(yī)人員備案有效期原則上不少于6個月,，有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受市外異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù),。
第五十七條 通過國家醫(yī)療保障信息平臺實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算的，其符合國家和省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品,、醫(yī)用耗材,、診療項目支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行就醫(yī)地政策，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn),、支付比例和最高支付限額執(zhí)行參保地政策,。
第四章 醫(yī)藥服務(wù)管理
第五十八條 基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡,、略有結(jié)余”的原則,，結(jié)合基金收支預(yù)算管理，實施總額控制,，實行以按病種分值付費為主,，按人頭、按床日,、按項目等付費相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,，建立健全結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的激勵約束機(jī)制,，強化基金預(yù)算及安全監(jiān)管制度,，進(jìn)一步加強本市醫(yī)保基金使用管理,，促進(jìn)分級診療政策體系不斷完善,，確保基金安全可持續(xù)運行,，實現(xiàn)基金“收支平衡,、略有結(jié)余”的目標(biāo)。
第五十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費用結(jié)算,，實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬地結(jié)算的原則,，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其結(jié)算醫(yī)療費用。
第六十條 建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店協(xié)議管理制度,，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議,，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,。
第六十一條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別原則上以衛(wèi)生健康部門公布的為準(zhǔn)。
第六十二條 本市基本醫(yī)療保險藥品,、醫(yī)用耗材,、診療項目支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一按國家和省規(guī)定執(zhí)行,。
使用“乙類目錄”的藥品所發(fā)生的費用，由參保人先行支付一定比例后,，再由基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付,。
屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用的國家、省規(guī)定的醫(yī)用耗材,、診療項目,，由參保人先行支付一定比例后，再由基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付,。國家,、省規(guī)定的醫(yī)用耗材、診療項目需由參保人先行支付的比例不高于50%,。
參保人先行支付部分不納入基本醫(yī)療保險報銷范圍,。
第五章 基金管理
第六十三條 建立職工醫(yī)保基金和居民醫(yī)?；?，按照“以收定支、收支平衡,、略有結(jié)余”的原則,，以地級市為統(tǒng)籌單位，納入市社?；鹭斦艚y(tǒng)一管理,，統(tǒng)一組織實施基金預(yù)決算?；踞t(yī)療保險基金實行由市統(tǒng)籌使用,、統(tǒng)收統(tǒng)支、基金缺口分級負(fù)擔(dān)的市級統(tǒng)籌管理模式,，并按職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)保基金進(jìn)行分賬核算,。
第六十四條 各縣（市,、區(qū)）稅務(wù)部門將征收的基本醫(yī)療保險費，足額繳入市社?；鹭斦?。
基本醫(yī)療保險基金轉(zhuǎn)移收入、利息收入等其它收入,，相關(guān)部門按國家和省有關(guān)規(guī)定及時劃入市社?；鹭斦簟?/p>
第六十五條 各級財政補助資金應(yīng)納入當(dāng)?shù)啬甓蓉斦A(yù)算安排,。基本醫(yī)療保險的預(yù)決算按國家有關(guān)規(guī)定分險種編報。統(tǒng)計數(shù)據(jù)按國家,、省有關(guān)規(guī)定口徑進(jìn)行統(tǒng)計。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循國家社會保險基金財務(wù)制度,，規(guī)范社會保險財務(wù)管理。
第六十六條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強基金管理監(jiān)督,，強化基金核算和內(nèi)控,，建立健全基金運行分析和風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，保障基金安全運行,。
第六十七條 基本醫(yī)療保險基金來源：
?。ㄒ唬┗踞t(yī)療保險費及其利息。
?。ǘ┗踞t(yī)療保險費滯納金,。
（三）政府補助,。
?。ㄋ模┢渌杖搿?/p>
第六十八條 基本醫(yī)療保險基金不予支付的范圍：
?。ㄒ唬?yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的,。
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的,。
?。ㄈ?yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。
?。ㄋ模┰诰惩饩歪t(yī)的,。
（五）體育健身,、養(yǎng)生保健消費,、健康體檢。
?。﹪液褪∫?guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用,。
第六十九條 大病保險資金按照市級統(tǒng)籌原則，主要用于支付大病保險規(guī)定的費用,。大病保險資金按職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人數(shù)和籌資標(biāo)準(zhǔn)分別從職工醫(yī)保和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃入,。大病保險資金實行專戶管理，?？顚Ｓ?，任何組織和個人不得侵占或者挪用。
第七十條 大病保險遵循收支平衡,、保本微利的原則,。大病保險資金出現(xiàn)不足支付大病保險規(guī)定的費用時，分別從職工醫(yī)保和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入補足,；大病保險資金支付大病保險規(guī)定費用后的結(jié)余部分,，按約定分別劃回職工醫(yī)保和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金。
第六章 法律責(zé)任
第七十一條 建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng),，加強對醫(yī)藥服務(wù)和個人賬戶的監(jiān)管,。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策?；踞t(yī)療保險違規(guī)違法責(zé)任按照《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)規(guī)定執(zhí)行,。
第七十二條 參保人對基本醫(yī)療保險待遇給付有異議的，可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)查詢,、反映,，或向醫(yī)療保障行政部門投訴。
第七十三條 醫(yī)療保障行政部門,、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立群眾來信來訪,、舉報投訴制度，對投訴事項要及時予以調(diào)查,、處理和回復(fù),。
第七章 附 則
第七十四條 本辦法中靈活就業(yè)人員是指16周歲以上、且未達(dá)到法定退休年齡的本市戶籍靈活就業(yè)人員,、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員,、在本市注冊登記的無雇工個體工商戶、在本市靈活就業(yè)且已辦理港澳臺居民居住證的港澳臺居民,、新型就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員,、國家和省規(guī)定的其他靈活就業(yè)人員（在校學(xué)生和已在外地參保的除外）。
醫(yī)療費用手工（零星）報銷是指參保人由于各種原因未能在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接實時結(jié)算,，需要先行墊付醫(yī)療費用,，就醫(yī)后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷醫(yī)療費用的情形。
第七十五條 生育保險待遇按省,、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。
第七十六條 市醫(yī)保局會同市財政局、市衛(wèi)生健康局,、市稅務(wù)局等部門可根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及基金收支等實際情況,，對基本醫(yī)療保險（含生育保險）籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn),、基金管理辦法以及其他相關(guān)事項等提出調(diào)整意見,，報市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。
第七十七條 基本醫(yī)療保險結(jié)算管理辦法（含家庭病床和老年病區(qū)有關(guān)結(jié)算管理規(guī)定）由市醫(yī)保局會同市財政局,、市衛(wèi)生健康局等部門另行制定,。
第七十八條 市醫(yī)保局根據(jù)本辦法制定基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理規(guī)程（含家庭病床和老年病區(qū)有關(guān)就醫(yī)管理規(guī)程）,，可根據(jù)實際情況對本辦法中基本醫(yī)療保險經(jīng)辦方面的相關(guān)內(nèi)容作出具體規(guī)定。
第七十九條 用人單位可為參保人建立補充醫(yī)療保險,，建立多層次的醫(yī)療保障,，提高醫(yī)療保障水平。機(jī)關(guān),、事業(yè)單位公務(wù)員醫(yī)療補助具體辦法由各地結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H制定,。
第八十條 因突發(fā)性疾病、流行性疾病和自然災(zāi)害等因素造成急危重病人劇增,，導(dǎo)致基金支出大幅增加時,，根據(jù)國家、省,、市有關(guān)規(guī)定,，由當(dāng)?shù)卣畢f(xié)調(diào)解決。
第八十一條 本辦法自2024年1月1日起施行,，有效期至2028年12月31日,。《江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險管理辦法的通知》（江府辦〔2017〕47號）,、《江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障實施方案〉的通知》（江府辦〔2021〕14號）,、《江門市人民政府辦公室關(guān)于貫徹落實廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實施辦法的意見》（江府辦〔2022〕5號）同時廢止。此前本市出臺有關(guān)文件規(guī)定與本辦法不一致的,，按本辦法執(zhí)行,。國家和省有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行,。
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