鶴山市沙坪街道“2?8”兒童溺水死亡
事故調(diào)查報(bào)告
（2023年6月2日經(jīng)事故調(diào)查組全體調(diào)查人員審議通過(guò)）
2023年2月8日20時(shí)30分,，鶴山市沙坪蔓蔓嬰幼兒游泳館發(fā)生一起造成1名4歲兒童溺水死亡事故。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定,，2023年2月24日,，經(jīng)鶴山市人民政府授權(quán)，鶴山市文化廣電旅游體育局牽頭組織成立鶴山市沙坪街道“2?8”兒童溺水死亡事故調(diào)查組,，組長(zhǎng)由市文廣旅體局局長(zhǎng)擔(dān)任,，成員包括市文廣旅體局、市公安局,、市衛(wèi)生健康局,、市應(yīng)急管理局、市市場(chǎng)監(jiān)管局,、市總工會(huì),、沙坪街道辦事處的分管領(lǐng)導(dǎo)和具體業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人，并邀請(qǐng)了市人民檢察院派員參加,。
事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察,、調(diào)查取證、深入分析，查清了事故經(jīng)過(guò),，查明了原因,，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一,、事故基本情況
（一）事故概況
1,、事故發(fā)生時(shí)間：2023年2月8日20時(shí)30分許,；
2、事故發(fā)生地點(diǎn)：鶴山市沙坪街道中山路鶴山市沙坪蔓蔓嬰幼兒游泳館（門(mén)店名稱(chēng)：卓悅3861國(guó)際母嬰會(huì)所）,；
3,、事故類(lèi)型：溺水；
4,、事故傷亡情況：事故造成1人死亡,，死者姓名：劉某然，性別：女,，民族：漢族,，年齡：4歲。
?。ǘ┦鹿拾l(fā)生單位概況
事故單位名稱(chēng)：鶴山市沙坪蔓蔓嬰幼兒游泳館（門(mén)店名稱(chēng)：卓悅3861國(guó)際母嬰會(huì)所）,，類(lèi)型：個(gè)體工商戶(hù)，經(jīng)營(yíng)者：羅某萍（女,，34歲，梅州人）,，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：92440784MA4YPDNM3T,，經(jīng)營(yíng)地址：鶴山市沙坪中山路335、337,、339號(hào),，經(jīng)營(yíng)范圍：許可項(xiàng)目：嬰幼兒洗浴服務(wù)；生活美容服務(wù),。一般項(xiàng)目：母嬰生活護(hù)理（不含醫(yī)療服務(wù)）,；食品銷(xiāo)售（僅銷(xiāo)售預(yù)包裝食品）；養(yǎng)生保健服務(wù)（非醫(yī)療）,；第一類(lèi)醫(yī)療器械銷(xiāo)售,；母嬰用品銷(xiāo)售。
二,、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況
2023年2月8日19時(shí)45分,，母親李某嫦（32歲）帶女兒劉某然（4歲）、劉某岐（未滿(mǎn)1周歲）到鶴山市沙坪蔓蔓嬰幼兒游泳館洗浴。約20時(shí)20分,，李某嫦與羅某萍一起到浴池旁的換衣桌,，背對(duì)著浴池為劉某岐換衣服，留下劉某然獨(dú)自一人佩戴游泳圈在浴池內(nèi)泡澡,；約20時(shí)22分,，劉某然身體上下浮動(dòng)游泳圈翻轉(zhuǎn)致其頭部進(jìn)入水中無(wú)法翻出而溺水；約20時(shí)27分,，李某嫦發(fā)現(xiàn)劉某然溺水,，與羅某萍共同將劉某然拉出浴池，先由羅某萍對(duì)劉某然進(jìn)行胸部按壓后送往醫(yī)院救治,，經(jīng)救治無(wú)效死亡,。經(jīng)法醫(yī)勘驗(yàn)，死者為溺水致死,，家屬對(duì)死因無(wú)異議,。
三、事故調(diào)查情況
接到事故報(bào)告后,，鶴山市沙坪街道辦,、鶴山市公安局中山派出所等部門(mén)立即成立事故處置小組，跟進(jìn)事故處置,、賠償?shù)仁乱?。隨后鶴山市安委辦迅速召集鶴山市應(yīng)急管理局、鶴山市公安局,、鶴山市市場(chǎng)監(jiān)督管理局,、鶴山市文化廣電旅游體育局、鶴山市沙坪街道辦等部門(mén)召開(kāi)會(huì)議研究下一步調(diào)查處置工作,。
隨后,，市公安局中山派出所迅速控制羅某萍、李某嫦兩名當(dāng)事人并進(jìn)行問(wèn)詢(xún),，同時(shí)調(diào)取了現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控錄像,；市應(yīng)急管理局組織人員對(duì)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查取證。
經(jīng)問(wèn)詢(xún)和現(xiàn)場(chǎng)勘查：鶴山市沙坪蔓蔓嬰幼兒游泳館由李某,、羅某萍夫婦和一名聘請(qǐng)工作人員輔助開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng),，提供嬰幼兒洗浴、銷(xiāo)售嬰幼兒用品等服務(wù),。該經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所由李某,、羅某萍夫婦租賃使用開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，為兩層樓房鋪面,，一樓為主要經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所,，有1個(gè)浴池,、2個(gè)沖澡缸；一樓有1個(gè)夾層,，夾層內(nèi)有5個(gè)泡澡缸,，2個(gè)沖澡缸；二樓是生活住宿區(qū),。能提供《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》,、《食品經(jīng)營(yíng)許可證》。
發(fā)生事故的浴池位于一樓,，內(nèi)長(zhǎng)4.46米,、寬1.6米，池水深約0.6米,，池內(nèi)有兩級(jí)階梯,，總水量不足4立方米。
事故發(fā)生時(shí),，李某及工作人員不在店內(nèi),，經(jīng)營(yíng)方只有羅某萍一人在場(chǎng)，在場(chǎng)顧客除李某嫦帶2名子女外,，還有1名婦女帶1名幼兒,。
2月22日和3月7日，市文廣旅體局兩次召開(kāi)調(diào)查組會(huì)議研究事故調(diào)查處置有關(guān)工作,，并牽頭組織檢查組對(duì)全市嬰幼兒洗?。ㄓ斡荆┙?jīng)營(yíng)單位進(jìn)行了專(zhuān)項(xiàng)督導(dǎo)檢查。
3月9日,，市公安局對(duì)李某嫦,、羅某萍兩人以涉嫌過(guò)失致人死亡立案進(jìn)行偵查，并對(duì)李某嫦,、羅某萍兩人采取取保候?qū)弿?qiáng)制措施,。3月10日，市公安局就李某嫦,、羅某萍過(guò)失致人死亡案宣布告破、偵查結(jié)束,，并向死者父親劉某龍發(fā)出《破案告知書(shū)》,。4月26日，市公安局將該案件移交市人民檢察院,，目前市檢察院對(duì)該案件還未受理,。
四、事故原因分析
經(jīng)調(diào)查分析,，事故原因如下：
1,、鶴山市沙坪蔓蔓嬰幼兒游泳館安全管理措施缺失，無(wú)安全生產(chǎn)工作制度和安全生產(chǎn)規(guī)范操作流程，無(wú)專(zhuān)職安全管理人員,，工作人員不足,，在羅某萍為劉某岐換衣服期間無(wú)專(zhuān)人監(jiān)看浴池。
2,、死者母親李某嫦安全意識(shí)淡薄,，在為劉某岐換衣服時(shí)放任劉某然獨(dú)自一人在浴池內(nèi)游泳，疏于看管,，未盡到監(jiān)護(hù)人應(yīng)有責(zé)任,。
五、事故性質(zhì)認(rèn)定
根據(jù)國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局《關(guān)于生產(chǎn)安全事故認(rèn)定若干意見(jiàn)問(wèn)題的函》（政法函〔2007〕39號(hào)）第六點(diǎn)“關(guān)于公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹槭鹿实恼J(rèn)定”中的“在結(jié)案后認(rèn)定事故性質(zhì)屬于刑事案件或者治安管理案件的,，應(yīng)由公安機(jī)關(guān)出具證明,，按照公共安全事件處理?！庇嘘P(guān)規(guī)定,，鶴山市沙坪街道“2?8”兒童溺水死亡事故是一起非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六,、整改措施
1,、相關(guān)單位及鎮(zhèn)（街）要深刻汲取教訓(xùn)，舉一反三,，按照各自職能切實(shí)履行安全監(jiān)管職責(zé),，迅速排查摸清同類(lèi)經(jīng)營(yíng)單位的情況，加強(qiáng)安全監(jiān)督檢查,，督促經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)主體責(zé)任,、落實(shí)安全生產(chǎn)各項(xiàng)措施，嚴(yán)防安全事故發(fā)生,。
2,、全市同類(lèi)嬰幼兒洗浴（游泳）經(jīng)營(yíng)單位要切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任,，提高安全責(zé)任意識(shí),，制定安全工作制度并嚴(yán)格執(zhí)行，要配備足夠的安全監(jiān)管人員,，要安裝全覆蓋的監(jiān)控?cái)z像,。
鶴山市沙坪街道“2?8”兒童溺水死亡事故調(diào)查組
2023年6月5日
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